تصريح بالشرف
أنـا الموقـع أسفلـه السيـد :..................................................................................................... الحامل لبطاقـة التعريف الوطنية رقم:........................................................................................................
أصرح بشرفي أن الاستفادة موضوع الوصل رقم:........................بتاريخ:................................
لم تكن أبدا موضوع تفويت للغير من لدني كيفما كان نوعه، و أنني أتحمل تبعات مخالفة ما جاء بهذا التصريح.
وبهـــذا أصـــرح واقــر
والســلام.
التوقيـــع